もっとも簡単アメリカESTAお申込みフォーム
アメリカのエスタを全くの英語登録なしでご登録いただける簡単登録の決定版。以下のフォームを日本語で表記いただき、メールやFAX、郵送でパスポートの顔写真のページのコピーをお送り下さい。お客様の希望されたメール・FAX・郵送のいずれかの希望された方法で、お礼と請求の連絡をさせていただきます。ご入金確認後、営業日であれば当日もしくは遅くとも翌日にはご登録させていただきます。お支払いも振込、郵送やご来社などご希望される方法でお済ませいただけます。インターネットが大の苦手という方は別紙のFAX&郵送フォームからもお申込みいただけます。登録前に事前に必要情報をこちらでチェックし登録いたします。また、ご質問は電話でも受け付けしておりますので安心してお申込みいただけます。
要事項をご記入の上、送信ボタンを押してお問い合せ下さい。 (※は必須項目です)
※メールアドレスを記入いただきますと送信内容確認メールが自動で届きます。その後、正式回答を送らせていただいておりますが、2日たっても戻ってこない場合は、サーバートラブルや文字化けなどの理由などでご回答を返せていない場合が
ございますので、その場合はお手数ですが再度お問い合わせいただくか、お電話にてお知らせください。
お電話でのお問い合わせはTEL;03-5639-3603/FAX;03-5639-3601

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こちらのフォームをご利用の場合は、パスポートの顔写真ページのコピーをメール・FAX・郵送のいずれかの方法でお送り下さい 
メール; info@america-esta.net
FAX; 03-5639-3601
郵送の場合; 〒135-0047 東京都江東区富岡1-23-13-3F HRC旅行センター エスタ係りまで
観光ESTA お申込み&お見積りフォーム
※ESTA専用
ご依頼内容
お申込み    見積り  ご質問
ESTAとは
テロなどの対策の影響で、アメリカへの入国が近年厳しくなりつつあり、以前は日本のパスポートをお持ちの場合ビザは不要でしたが、現在は用途にあったビザをお取りいただくか、日本人を含める特定の国籍の方がアメリカに行かれる場合は@有効なパスポート所持し、A往復または次の目的地までの航空券や乗船券を持ち、B目的が短期の商用や観光の場合、ビザ免除プログラム(VWP)対象国の方ですと、ビザなしで米国に短期商用・観光目的90日以下の滞在が可能となるプログラムです。 アメリカ行きの航空機や船に搭乗する前に電子渡航認証システム(ESTA)で認証され、アメリカ国土安全保障省(DHS)のUS-VISITプログラムにアメリカ入国地で登録確認される必要があります。
登録について 質問事項の
黄色 のところは正確な情報が必要です。
緑色 分からない場合や未定の場合は未と記入することが可能です。
お申込みの条件 以下の条件に当てはまる方は代行もしくはESTA登録ができません。
@お申込み前に @他のお名前または別称を通用されている方。 いいえ   はい
Aどこか他の国から、これまでに渡航用のパスポートまたは国家身分証明書を発行されたことはありますか。 いいえ   はい
B今現在、あなたはどこか他の国の市民あるいは国民ですか。 いいえ   はい
Cこれまでにどこか他の国の市民または国民だったことはありますか。 いいえ   はい
Dあなたは、CPB GLOBAL ENTRY プログラムのメンバーですか。 いいえ   はい
※上記@〜Dで「はい」がある場合はお手数ですがESTA登録サイトから直接ご登録ください。 
E2011年3月1日以降にイラン、イラク、スーダンまたはシリアに渡航または滞在したことがある いいえ   はい
Fイラン、イラク、スーダンまたはシリアのいずれかの国籍を有する二重国籍者である。 いいえ   はい
G2011年3月1日以降にリビア、ソマリア、イエメンの3ヶ国に渡航歴がある いいえ   はい
H現在お持ちのパスポートがEパスポート(IC旅券)ではない) いいえ   はい
※上記E〜Hで「はい」がある場合はESTA登録は出来ません。最寄の大使館や領事館でのビザ取得が必要になります。
AESTA登録事項1
                           
個人情報
お名前(カタカナ)  セイ(例;チキュウ)/メイ(例;タロウ)
出生国 (例;日本)
出生した市区村町名(例;千代田区)不明の場合は「未」と記入して下さい。
ご両親のお名前
両親の名前@(カタカナ) セイ(例;チキュウ)/メイ(例;イチロウ)
両親の名前A(カタカナ) セイ(例;チキュウ)/メイ(例;ハナコ)
両親のお名前(ご存命か否かに関わらず記入ください。分からない場合は、「不明」と記入ください。)
ご登録者様の連絡先情報
現住所(漢字)
(ビル名、部屋番号は不要です。)
現住所(カタカナ)
電話タイプ;  自宅    携帯  会社   その他  )
電話番号(市外局番から:例 03-5639-3600)
メールアドレス (例;info@chikyutravel.com)
勤務先情報(現在だけではなく、過去を含め務めたことがある方も対象)
現在または過去に勤務経験がありますか。;  はい    いいえ
「はい」の方は現在お勤めではない場合でも、旧お勤め先を記入して下さい。自営業・学生・小人・主婦・在宅子育て中の方は、他の言葉であなたの状態をわかるようにして下さい。
会社名(例;株式会社文物文化国際旅行社)
お名前が漢字の場合は「カタカナ名」もお書きください。
住所(漢字)
(ビル名、部屋番号は不要です。)(例;東京都江東区富岡1-23-13)
現在もしくは過去に勤務経験がない方は「未」とご記入下さい。
住所(カタカナ)
(例;トウキョウト コウトウク トミオカ 1-23-13)
電話番号;(市外局番から:例 03-5639-3600)
AESTA登録事項2  渡航情報&米国内の連絡先
米国への渡航目的は、他国へ乗り継ぐ為ですか。;  はい    いいえ 
「いいえ」と答えた米国滞在の場合は下記をご記入ください。
米国内の連絡先名;(例;NEW YORK TOWN HOTEL)
※友人、親戚、勤務先同僚が該当いたします。もしくは滞在先のホテル名などでご記入いただけます。分からない時は「未」とご記入下さい。
★英語名がわからない場合は日本語でご記入下さい。(例;ニューヨーク タウン ホテル)
住所;
(例;1234 Bunka Street, New York, NY / 番地・通り名・市・州 )(ビル名、部屋番号は不要です。)
分からない時は「未」とご記入下さい。
★ホテルの場合は未記入でも大丈夫です。
電話番号;(市外局番から:例 212-9876543)
分からない時は「未」とご記入下さい。★ホテルの場合は未記入でも大丈夫です。
米国滞在中の住所
米国滞在中の住所は上記と同様ですか。;  はい    いいえ
「いいえ」と答えた場合は下記をご記入ください。
滞在先住所;
(例;0123 Chikyu Street, New York, NY / 番地・通り名・市・州 )
複数箇所に滞在予定の場合は、最初の住所を入力してください。完全の住所が分からない場合はホテル名または訪問予定地を記入して下さい。 分からない時は「未」とご記入下さい。
米国国内および米国以外の緊急連絡先(家族など)
相手の名前(カタカナもしくはアルファベット)
セイ(例;チキュウ)/メイ(例;イチロウ)
※家族、会社同僚、友人の連絡先を入力してください。緊急連絡先がない場合や 分からない時は「未」とご記入下さい。
メールアドレス (例;info@uchujin.info)
緊急連絡先がない場合や 分からない時は「未」とご記入下さい。
電話番号(国名と市外局番から)国名;  
電話番号;(市外局番から:例 03-5639-3603)
緊急連絡先がない場合や 分からない時は「未」とご記入下さい。
適性について ご質問事項
 AESTA登録事項3 @あなたは身体的あるいは精神的な疾患がありますか、あるいは 薬物乱用者またはいぞんしょうですか、あるいは以下の疾患を患っていますか ●コレラ ●ジフテリア ●結核、感染症 ●疾病 ●天然痘 ●黄熱病
●ウイルス性出血熱 ●エボラ熱 ●ラッサ熱 ●マールブルグ熱
●クリミア ●コンゴ熱
●重篤な急性呼吸器疾患は他者への伝染が可能で 死に至らしめる場合があります。
いいえ   はい
Aあなたはこれまでに、他者または政府当局に対して、所有物に甚大な損傷を与えるか重大な危害を加えた結果、逮捕または有罪判決を受けたことがありますか。 いいえ   はい
Bあなたはこれまでに、違法薬物の所持、使用、または流通に関するいずれの法則に違反したことがありますか。 いいえ   はい
Cあなたはテロ活動、スパイ行為、破壊工作、または集団虐殺に参画しようとしたり、あるいは参画したことがありますか。 いいえ   はい
Dあなたはこれまでに、あなた自身または他者用のビザを取得する為、あるいは米国に入国する為に、詐欺行為または不正代理行為を犯したことがありますか。 いいえ   はい
Eあなたは現時点で、米国での就労を模索していますか、または過去に 米国政府の許可なく、米国で雇用されていたことがありますか。 いいえ   はい
Fあなたは、これまでに、現在使用中あるいは過去に使用していた パスポートを用いて米国ビザを申請した際、否認されたことがありますか、 あるいはこれまでに米国えの入国拒否、あるいは米国入国地での 入国審査を取り消されたことがありますか いいえ   はい
Gあなたはこれまでに、米国政府が許可した滞在許可期間を超過して、 米国に滞在したことがありますか。 いいえ   はい
H2011年3月1日以降、イラク、シリア、イラン、スーダン、リビア、またはイエメンに渡航または滞在したことがありますか。 いいえ   はい
お客様情報 当社とのやり取りについて
※ご希望回答方法: メ ール   FAX   郵送(有料¥350-)
ご連絡用TEL **-****-****(携帯でも可)
※ご連絡用
メールアドレス

(ご登録者登録情報と同上の場合は記入不要です。)
郵送先でのご返却先住所
※返却方法が郵送の場合は必須
宛名     郵便番号  ***-****
ご返却先住所 

(ご登録者登録情報と同上の場合は記入不要です。)
※FAX
※返却方法がFAXの場合は必須
**-****-****
   

以上でよろしいですか?
登録完了後、「登録認証保留」になってしまう方がいます。
その場合、最大72時間をお待ちいただくことになります。
「登録認証許可」に変わるか、「渡航認証拒否」になってしまう方がいます。
「渡航認証拒否」になってしまった方は、最寄りの大使館・領事館でビザの申請が必要になります。
出来るだけ余裕を持ってお申し込みいただくことをお勧めいたします。
※送信ボタンを押し、確認画面にお進みいただき登録いただいた事項の確認をお願いいたします。